Questionnaire — Conseil de Santé

1

État civil

Ces informations restent anonymes et servent uniquement aux statistiques.

Âge *

ans

Ministère de tutelle *

Préciser le ministère / l'institution de tutelle *

Sexe *

Féminin Masculin

Situation matrimoniale *

Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve)

Statut *

Agent de l'État Ayant droit

2

Antécédents d'évacuation

Avez-vous déjà bénéficié d'une évacuation sanitaire à l'étranger par un autre canal ? *

Oui Non

Si oui, précisez le nombre

Combien de fois avez-vous été évacué par le Conseil de Santé ? (précisez le nombre) *

Précisez l'année de votre dernière évacuation *

3

Conseil de Santé

Êtes-vous satisfait des éléments d'information fournis par le Conseil de Santé sur les procédures d'évacuation sanitaire ? *

1 Pas satisfait 2 Peu satisfait 3 Indifférent 4 Satisfait 5 Très satisfait

Comment appréciez-vous l'accueil au sein du Conseil de Santé (au bureau du Centre) ? *

1 Pas satisfait 2 Peu satisfait 3 Indifférent 4 Satisfait 5 Très satisfait

4

Accompagnement médical

Avez-vous été accompagné par un médecin lors de votre évacuation sanitaire ? *

Si « Non », les questions suivantes de cette section ne s'affichent pas.

Oui Non

Vous a-t-il accueilli à l'aéroport ?

Oui Non

Vous a-t-il assisté dans les procédures d'embarquement et de débarquement ?

Oui Non

A-t-il été utile par son assistance, son écoute et ses explications ?

Oui Non

A-t-il échangé avec les médecins de la structure d'accueil pour optimiser votre prise en charge ?

Oui Non

Souhaiteriez-vous qu'il vous accompagne la prochaine fois ?

Oui Non

5

Structure sanitaire d'accueil

Hôpital Medistate Istanbul

Comment avez-vous apprécié l'accueil de la structure sanitaire (Hôpital Medistate Istanbul) ? *

1 Pas satisfait 2 Peu satisfait 3 Indifférent 4 Satisfait 5 Très satisfait

L'équipe sociale de la structure d'accueil vous a-t-elle expliqué les différentes étapes de votre prise en charge ? *

Oui Non

Est-ce qu'elle vous a assisté à chacune de vos sollicitations ? *

Oui Non

La structure d'accueil, dans son organisation et ses commodités, vous a-t-elle satisfait ? *

1 Pas satisfait 2 Peu satisfait 3 Indifférent 4 Satisfait 5 Très satisfait

6

Hébergement et vie sur place

Les conditions d'hébergement dans le pays d'accueil ont-elles été satisfaisantes ? *

Oui Non

Comment jugez-vous la gastronomie de la structure d'accueil ? *

1 Pas satisfaisante 2 Peu satisfaisante 3 Assez satisfaisante 4 Satisfaisante 5 Très satisfaisante

Que pensez-vous du système de transport entre l'hôpital et votre lieu de séjour, et les éventuels autres déplacements ? *

1 Pas satisfaisant 2 Peu satisfaisant 3 Assez satisfaisant 4 Satisfaisant 5 Très satisfaisant

Votre communication avec la structure sanitaire d'accueil a été : *

1 Pas satisfaisante 2 Peu satisfaisante 3 Assez satisfaisante 4 Satisfaisante 5 Très satisfaisante

7

Chambre d'hospitalisation

Disposiez-vous d'un téléviseur fonctionnel dans votre chambre d'hospitalisation ? *

Oui Non

Les chaînes disponibles étaient-elles à votre goût ?

Oui Non

L'air conditionné est-il convenable en période de chaleur ? *

Oui Non

Le système de chauffage était-il satisfaisant en période de grand froid ? *

Oui Non

La chambre d'hospitalisation, dans son ensemble, vous a-t-elle satisfait ? *

1 Pas satisfait 2 Peu satisfait 3 Indifférent 4 Satisfait 5 Très satisfait

Si non, qu'est-ce qui y manquait pour combler vos besoins essentiels ?

8

Personnel médical

Le personnel médical est-il accueillant ? *

Oui Non

À quelle promptitude répondait-il à vos sollicitations ? *

Tout de suite +15 min après +30 min après +1h après Jamais

Comment appréciez-vous leur aptitude à procurer les soins médicaux ? *

1 Pas satisfait 2 Peu satisfait 3 Indifférent 4 Satisfait 5 Très satisfait

Le ou les médecins qui vous ont pris en charge étaient-ils attentifs / réactifs à vos doléances ? *

Oui Non

Comment avez-vous apprécié leur professionnalisme ? *

1 Pas satisfait 2 Peu satisfait 3 Indifférent 4 Satisfait 5 Très satisfait

Vous ont-ils procuré des soins ou des examens que vous jugez inutiles ? *

Oui Non

Si oui, le ou lesquels ?

9

Suivi au retour à Dakar

De retour à Dakar, savez-vous que vous devriez revoir votre médecin traitant à Dakar ? *

Oui Non

Le feriez-vous dans tous les cas ? *

Oui Non

Si non, pourquoi ?

Disposez-vous d'un rendez-vous de contrôle ? *

Oui Non

Si oui, précisez la date

Souhaiteriez-vous y retourner d'ici ce délai ? *

Oui Non

Savez-vous que la confirmation ou non revient au Conseil de Santé ? *

Oui Non

10

Suggestions

Pour améliorer le cadre des évacuations sanitaires à l'étranger, quelles suggestions adressez-vous à l'attention du Conseil de Santé ?

Suggestion 1

Suggestion 2

Suggestion 3

11

Déclaration sur l'honneur

Je reconnais par la présente avoir répondu de manière volontaire et sans aucune contrainte à ce questionnaire. Je déclare, par ailleurs, sur mon honneur, l'exactitude de mes réponses.

Je confirme cette déclaration.

Questionnaire destiné aux patients

État civil

Antécédents d'évacuation

Conseil de Santé

Accompagnement médical

Structure sanitaire d'accueil

Hébergement et vie sur place

Chambre d'hospitalisation

Personnel médical

Suivi au retour à Dakar

Suggestions

Déclaration sur l'honneur